New Yorker Medicaid-Patienten gewinnen zahnärztliche Abrechnung und erweitern den Versicherungsschutz für 5 Millionen

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Eine Sammelklage wird die staatlichen Medicaid-Regeln erweitern, die laut Anwälten „so strukturiert sind, dass sie Ihnen die Zähne ausreißen, anstatt sie zu retten“.

Von Andy Newman

Matthew Adinolfi, der keine oberen Zähne mehr hat und seit über einem Jahrzehnt kein Liebesleben mehr führt, kann Implantate bekommen, damit er eine Frau küssen kann, ohne befürchten zu müssen, dass sein Zahnersatz herausfällt.

Blanca Coreas, die nichts Festeres als Kartoffelpüree essen kann, ohne dass ihr Zahnfleisch blutet, wird einen Bissen gegrilltes Fleisch vertragen.

Lillian Velazquez hat nun die Wurzelbehandlung erhalten, die ihr fast fünf Jahre lang verweigert wurde.

Eine Sammelklage, die am Montag beigelegt wurde, wird eine Änderung herbeiführen, die ebenso potenziell transformativ wie banal ist: die Abdeckung üblicher, aber kostspieliger zahnärztlicher Eingriffe für die fünf Millionen Erwachsenen im Bundesstaat New York, die Medicaid erhalten, einschließlich Implantaten und Wurzelbehandlungen Kanäle und Ersatzprothesen.

Die Klage, die 2018 vor einem Bundesgericht gegen das staatliche Gesundheitsministerium eingereicht wurde, das Medicaid in New York überwacht, wirft dem Staat vor, Tausenden New Yorkern mit niedrigem Einkommen die medizinisch notwendige Behandlung verweigert zu haben.

Medicaid-Programme, die von Staat zu Staat unterschiedlich sind, müssen die zahnärztliche Versorgung nicht abdecken; Mehrere Staaten tun dies nicht. Wenn ein staatliches Medicaid-Programm jedoch eine optionale Pflegekategorie abdeckt – etwa Zahnmedizin, verschreibungspflichtige Medikamente oder Optometrie –, muss es nach Bundesrecht alle medizinisch notwendigen Leistungen in dieser Kategorie abdecken.

In der Klage wurde argumentiert, dass die Zahngesundheit nicht nur für die allgemeine körperliche Gesundheit, sondern auch für das psychische Wohlbefinden und die Fähigkeit, einen Arbeitsplatz zu finden oder zu behalten, von entscheidender Bedeutung sei.

„Man braucht Zähne, um in unserer Gesellschaft zu funktionieren“, sagte Belkys Garcia, ein Anwalt der Legal Aid Society, die die Klage eingereicht hatte. „Es beeinflusst alles in Ihrem Leben – Ihre Beziehungen, wie Menschen sich selbst sehen, wie andere Sie sehen.“

Frau Garcia sagte, dass die New Yorker Versicherungsregeln für Medicaid jahrzehntelang „so strukturiert waren, dass man Zähne ausreißt, anstatt sie zu retten“. Und weil eine der Hauptaufgaben eines Zahns darin besteht, seine Nachbarn an Ort und Stelle zu halten, hat eine Extraktion oft einen Dominoeffekt: Der Verlust von Zähnen führt zum Verlust weiterer Zähne.

„Sobald Ihnen ein Zahn fehlt, beginnen sich die Zähne zu verschieben“, sagte Victor Badner, Vorsitzender der Zahnmedizin am Jacobi Medical Center, einem städtischen Krankenhaus in der Bronx. Dr. Badner reichte in dem Fall eine Erklärung ein, in der er den zahnärztlichen Bedarf eines der Kläger beschrieb.

Im Rahmen der neu abgedeckten Leistungen sagte er: „Die überwiegende Mehrheit der Patienten, die andernfalls mehr Zähne verlieren würden, könnten diese möglicherweise stattdessen retten.“

New York verfügte bereits über „eines der großzügigeren“ Medicaid-Zahnarztprogramme in seinem Leistungsspektrum, sagte Colin Reusch, Politikdirektor bei Community Catalyst, einer Verbraucherschutzgruppe im Gesundheitswesen. Aber er fügte hinzu: „Der Teufel steckt im Detail, wenn es darum geht, wie diese Richtlinien für Menschen ins Spiel kommen, die dringend besondere Pflege benötigen.“

Nach den alten Regeln wurden Wurzelkanäle und Kronen an Backenzähnen nur dann abgedeckt, wenn ein erkrankter Zahn für die Verankerung einer Prothese unerlässlich war oder wenn eine Entfernung des Zahns aus medizinischen Gründen nicht ratsam war. Der Ersatz von kaputtem oder verlorenem Zahnersatz wurde nur übernommen, wenn der Zahnersatz mindestens acht Jahre alt war. Implantate wurden überhaupt nicht abgedeckt.

Der Hauptkläger der Klage, Frank Ciaramella, starb im Jahr 2020. Im Jahr 2018 wurde sein Zahnersatz zerstört, nachdem er geniest hatte; Sie fielen heraus und wurden von einem Auto überfahren. Nach den alten Grenzen hatte er bis 2024 keinen Anspruch auf neuen Zahnersatz.

Herr Adinolfi, 65, ehemaliger New Yorker Taxifahrer, der wegen einer Rückenverletzung arbeitsunfähig ist und im Norden des Bundesstaates in der Nähe von Plattsburgh lebt, wurden um 2010 alle bis auf drei Zähne gezogen, nachdem er sich eine Mundinfektion zugezogen hatte, die so schwerwiegend war, dass Ärzte befürchteten, dass sie sich auf seine Organe ausbreiten würde.

„Entweder die Zähne rausziehen oder sterben“, sagte er.

Die Zahnprothesen, die er über Medicaid erhielt, passten nie und blieben nicht an Ort und Stelle, sodass man nicht damit essen konnte. Schließlich bezahlte er eine dauerhafte Brücke für seine unteren Vorderzähne, konnte sich aber keine für die hinteren Zähne leisten. Durch jahrelanges Kauen seiner unteren Prothese mit dem oberen Zahnfleisch ist das Zahnfleisch geschädigt. Er braucht Implantate, um seine Oberkieferprothese an Ort und Stelle zu halten, aber Medicaid hat sie nicht übernommen.

So schlimm die Beschwerden und Schwierigkeiten beim Essen auch waren, die Auswirkungen auf sein soziales Leben waren mindestens genauso schlimm.

Er hatte über 10 Jahre lang keine Beziehung, „weil ich einfach an einem Punkt angelangt bin, an dem man es auf die nächste Ebene bringen möchte, und dann ist es das“, sagte Herr Adinolfi. „Wenn ich die Prothese herausnehme, merkt man, wie eingesaugt mein Gesicht ist – das ist mir einfach sehr peinlich.“ (Er hat jetzt zum ersten Mal eine Freundin, seit ihm die Zähne gezogen wurden.)

Der Vergleich verpflichtet New York Medicaid, Implantate, Ersatzprothesen und die meisten Wurzelbehandlungen zu übernehmen, wenn ein Zahnarzt die Eingriffe genehmigt.

Mit der Einigung wird auch eine Regel abgeschafft, die Personen, die noch über vier passende obere und untere Backenzahnpaare verfügten, die der Staat „für funktionelle Zwecke als ausreichend erachtet hatte“, die Kostenerstattung für viele Eingriffe verweigerte.

Mary Eaton, eine Anwältin bei Freshfields Bruckhaus Deringer, die sich der Klage von Legal Aid anschloss, sagte, dass die in den Regeln behandelten Zahnprobleme „Probleme seien, mit denen jeder konfrontiert sei, unabhängig von seinem wirtschaftlichen Status“.

Allerdings haben Medicaid-Empfänger tendenziell mehr und komplexere Gesundheitsprobleme als die Gesamtbevölkerung, die häufig auf lebenslange Armut und unzureichende medizinische Versorgung zurückzuführen sind. Frau Garcia sagte, sie habe viele Kunden gesehen, die „horrende Kreditkartenschulden aufgenommen“ hätten, um grundlegende zahnärztliche Eingriffe zu bezahlen.

Die Lücken in der zahnärztlichen Versorgung von Medicaid verschärften auch die Rassenunterschiede im Gesundheitsbereich. Frau Garcia sagte, dass schwarze und braune Erwachsene fast doppelt so häufig an unbehandelten Zahnerkrankungen leiden wie weiße Erwachsene.

Das staatliche Gesundheitsministerium, das zweimal versucht hatte, den Fall abzuweisen, sagte am Montagnachmittag in einer Erklärung, dass der Vergleich „die Bedeutung der Mundgesundheit anerkennt und das Engagement des Staates“ gegenüber Medicaid-Patienten bekräftigt.

Wesley R. Powell, ein Anwalt bei Willkie Farr & Gallagher, der sich ebenfalls in der Klage mit Legal Aid befasste, sagte, dass die Änderungen auf lange Sicht dem Staat möglicherweise Geld sparen könnten, da durch die Extraktion so viele Zähne gerettet würden.

Frau Coreas, 62, eine ehemalige Cafeteria-Mitarbeiterin in der Bronx, ist eine weitere Klägerin in der Klage. Der Klage zufolge führten ihre Zahnprobleme zu Verdauungsproblemen, Vitaminmangel, häufigen Mundblutungen und Depressionen. Sie sagte, sie habe sich sozial isoliert, weil sich die Leute manchmal über ihr Aussehen lustig machten.

Als Medicaid 2019 einen Antrag auf Implantate ablehnte, die sie zum effektiven Tragen von Zahnprothesen benötigt, dachte sie an Selbstmord. „Ich hatte das Gefühl, von niemandem Unterstützung zu bekommen“, sagte sie.

Frau Velazquez hatte sich mehrmals einen oberen Backenzahn füllen lassen, aber die Füllung fiel immer wieder heraus. Ihr Zahnarzt sagte, dass der Zahn einen Wurzelkanal und eine Krone benötige, aber Medicaid würde ihn nicht abdecken, und wies darauf hin, dass ihr durch die Extraktion des Zahns immer noch vier passende Backenzahnpaare verbleiben würden.

Jahrelang vermied sie das Essen auf der linken Seite, um den empfindlichen Zahn zu schonen. Sie durchsuchte eine Tube nach der anderen mit rezeptfreiem Zahnzement. Gemäß einer vor dem Vergleich getroffenen Vereinbarung deckte Medicaid ihren Wurzelkanal ab.

Der Weg von Herrn Adinolfi zur zahnmedizinischen Funktionalität wird beschwerlicher sein. Er hat so viel Knochen über dem Zahnfleisch verloren, dass er möglicherweise eine Knochentransplantation von einer anderen Stelle seines Körpers oder Implantate benötigt, die in seinem Wangenknochen verankert werden. Ihm stehen monatelange Operationen und viele Stunden auf dem Zahnarztstuhl bevor.

„Ich kann es kaum erwarten“, sagte er. „Ich kann es kaum erwarten.“

Andy Newman schreibt über soziale Dienste und Armut in New York City und Umgebung. Seit 25 Jahren berichtet er für The Times über die Region. Mehr über Andy Newman